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South Broward Community Health Services Application and Eligibility Guidelines

Here are step-by-step instructions to apply for – or renew – a South Broward Community Health Services Identification Card, followed by a list of documents required to determine eligibility.

New South Broward Community Health Services Card Applications

Elija una de las siguientes opciones para enviar el Formulario de Evaluación Financiera completo y copias de todos los documentos solicitados:

  • Mail to: Memorial Healthcare System, PO Box 863436, Orlando, FL 32886-3436, Attn: South Broward Community Health Services Eligibility
  • Fax to: 954-602-2800, Attn: South Broward Community Health Services Applications
  • Ingrese las copias de sus documentos en los buzones ubicados en:
    • South Broward Community Health Services, 4105 Pembroke Road, Hollywood, Florida
    • Centro de Tratamiento Ambulatorio de Memorial, 1750 East Hallandale Beach Boulevard, Hallandale Beach, Florida

If you are approved, you will receive your South Broward Community Health Services Card in the mail. Ante cualquier duda o en caso de que su solicitud sea rechazada, también será notificado por correo postal.

Si prefiere presentar sus documentos en persona, diríjase al Centro de Tratamiento Ambulatorio del Memorial, Oficina 2 ó 3, 1750 East Hallandale Beach Boulevard, Hallandale Beach, Florida. Call 954-457-0500 for hours of operation.

Junto con sus documentos debe presentar una copia de su identificación con foto.

South Broward Community Health Services Card Renewals

You can renew your South Broward Community Health Services Card by submitting a completed Financial Evaluation Form (linked below), along with copies of all of the requested documents, by one of these methods:

  • Mail to: Memorial Healthcare System, PO Box 863436, Orlando, FL 32886-3436, Attn: South Broward Community Health Services Eligibility
  • Fax to: 954-602-2800, Attn: South Broward Community Health Services Card Renewal
  • Ingrese las copias de sus documentos en los buzones ubicados en:
    • South Broward Community Health Services, 4105 Pembroke Road, Hollywood, Florida
    • Centro de Tratamiento Ambulatorio de Memorial, 1750 East Hallandale Beach, Boulevard, Hallandale Beach, Florida

If you are approved, your South Broward Community Health Services Card will arrive by mail. Ante cualquier duda o en caso de que su solicitud sea rechazada, también será notificado por correo postal.

O bien, puede presentar sus documentos personalmente, ya sea:

  • Calling 954-457-0950 for an appointment, or
  • Stopping by Memorial Outpatient Center, Office 2 or 3, 1750 East Hallandale Beach Boulevard, Hallandale Beach, Florida; call 954-457-0500 for hours of operation

Junto con sus documentos debe presentar una copia de su identificación con foto.

Documentos Requeridos

Deberá presentar copias de los siguientes documentos para determinar la elegibilidad. A South Broward Community Health Services Identification Card cannot be issued until eligibility is established.

Ciudadanía:

  • Pasaporte de los Estados Unidos, tarjeta de inscripción en el censo electoral o certificado de nacimiento, y tarjeta del seguro social por cada miembro de la familia

Identificación con foto: 

  • Identificación de la Florida o licencia de conducir (debe figurar la dirección actual) o una tarjeta de residente, tarjeta de autorización de empleo y tarjeta del Seguro Social
  • Pasaporte válido con visa y tarjeta I-94 (si no tiene licencia de conducir de la Florida o identificación de la Florida)

Prueba de Solicitud de Medicaid:

  • Debe presentar un número de acceso del Departamento de Niños y Familias (ver la sección de Medicaid a continuación)

Prueba de Domicilio (una de las siguientes opciones):

  • Última factura de servicios públicos (p. ej., electricidad, teléfono, gas, agua o cable) enviada a su nombre o al de su cónyuge. Si las facturas NO figuran a su nombre, debe presentar una copia de la última factura del servicio público junto con una carta notariada de la persona cuyo nombre figura en la factura donde aclara que usted reside en ese domicilio.
  • Tarjeta de inscripción en el censo electoral
  • Contrato de alquiler

Prueba de Ingresos (DEBE presentarse el ingreso familiar completo):

  • Si está casado/a, debe incluir el ingreso de su cónyuge
  • Si es padre soltero, debe indicar los ingresos de ambos progenitores si acaso viven bajo el mismo techo
  • Si está separado, debe incluir los ingresos de su cónyuge
  • Debe presentar los talones de pago consecutivos y completos de las últimas seis (6) semanas de empleo
  • Si no puede presentar los talones de pago, debe obtener una carta fechada de su empleador, en papel membreteado de la compañía, en la que indique las horas trabajadas y su pago neto
  • Ingresos no devengados (p.ej., AFDC, pensión alimenticia, manutención de los hijos, ingresos de la Seguridad Social, subsidio por desempleo y pensiones)
  • Todas las páginas de la declaración de impuestos actual, incluyendo los formularios W-2, 1099 y todos los programas, suyos y de su cónyuge
  • Los últimos tres (3) estados de cuenta consecutivos de todas sus cuentas bancarias y las de su cónyuge (probablemente le soliciten que presente una prueba de facturas pagadas mensualmente en caso de que carezca de cuenta bancaria)

Si no tiene ingresos documentados y alguien se está encargando de su manutención, debe presentar una carta de respaldo notariada de la persona que lo mantiene y una copia de la identificación con foto de la persona que lo respalda. Esta carta no puede tener más de 30 días y debe indicar cuánto tiempo esta persona se ha encargado de su manutención.

El procesamiento y la revisión tardan aproximadamente 90 días.

Medicare:

Si tiene Medicare, o será elegible para Medicare, presente una copia de su tarjeta o del documento que indique cuándo será elegible.

Medicaid:

If you have applied for Medicaid already, you must include a copy of your application in the documents you submit to South Broward Community Health Services (Medicaid access number or Medicaid approval or denial letter).

South Broward Community Health Services Eligibility Medicaid Screening:

Please answer the following questions if you are applying for South Broward Community Health Services.

  1. ¿Es ciudadano estadounidense o residente legal por un período de cinco años o más?
  2. ¿Tiene 65 años o más, o recibe beneficios por discapacidad?
  3. ¿Tiene hijos dependientes o adoptivos menores de 18 años?

Si usted ha respondido afirmativamente a las preguntas N° 1 y N° 2 ó N° 3, puede solicitar Medicaid antes de concertar una cita de elegibilidad.

Debe presentar una prueba que certifique que ha solicitado Medicaid (número de acceso), junto con todos los documentos requeridos (ver arriba).

(Ingrese a http://www.myflorida.com/accessflorida/ y haga clic en "Solicitar Beneficios" para completar la solicitud de Medicaid).

Prueba de Tutela Legal (si corresponde):

Si usted es el tutor legal, debe presentar ante nosotros la documentación legal o de custodia apropiada.

Es posible que se solicite información y/o documentos adicionales para completar su solicitud. Toda la información está sujeta a verificación. Proporcionar información falsa dará como resultado la denegación de cualquier tipo de ayuda financiera a través del Distrito Hospitalario del Sur de Broward con el nombre comercial de Memorial Healthcare System.

MAPA

 

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