Requisitos de Elegibilidad de los Centros de Cuidado Primario del Memorial
Encuentre a continuación una lista de los documentos requeridos que deben presentarse el día de la elegibilidad. Haga lo posible por tener todos los documentos disponibles, ya que no se puede emitir una Tarjeta de Identificación del Centro de Atención Primaria hasta que se haya establecido la elegibilidad. Comuníquese con nosotros para cualquier pregunta llamando al (954) 985-1551.
Prueba de Dirección:
Por favor envíe una factura de servicios públicos, como FPL, Teléfono, Gas, Agua, Cable o TV satelital. La factura debe mostrar su nombre y dirección. Si las facturas no están a su nombre, traiga la factura del servicio público junto con una carta notariada de la persona cuyo nombre figura en la factura. La carta debe establecer que usted vive en la dirección mostrada en la factura. Otras pruebas de dirección que se aceptan incluyen la tarjeta de inscripción en el censo electoral, o el contrato de alquiler.
Prueba de Ingresos:
- Si está casado, es obligatorio declarar los ingresos de su cónyuge. Por favor, presente los talones de pago consecutivos y completos por las últimas 6 semanas de empleo. Si es padre soltero, debe indicar los ingresos del otro progenitor de sus hijos por el mismo periodo. Si no puede presentar los talones de pago, debe obtener una carta fechada de su empleador, en papel membreteado de la compañía, en la que indique las horas trabajadas y su pago neto. Si no está legalmente divorciado, debe indicar los ingresos de su cónyuges.
- Los ingresos no salariales incluyen AFDC [ayuda a familias con hijos dependientes], pensión alimenticia, manutención de los hijos, ingresos por discapacidad, ingresos de la Seguridad Social, subsidio por desempleo y pensiones.
- Si no tiene ingresos documentados y alguien se está encargando de su manutención, debe presentar una Carta notariada de respaldo de la persona que lo mantiene. Esta carta no puede tener más de 30 días y debe indicar cuánto tiempo esta persona se ha encargado de su manutención.
Declaración de Impuestos Actual:
Debe traer todas las páginas de su declaración de impuestos más reciente, incluyendo los formularios W-2, 1099’s y todos los programas. Si está casado y presenta de forma separada debe presentar ambas declaraciones de impuestos. Si no tiene copia de su declaración de impuestos, puede llamar al 1-800-829-1040, para solicitar una copia.
Estados de Cuenta Bancarios:
Presente los últimos 3 estados de cuenta consecutivos de todas sus cuentas bancarias, incluyendo aquellas en la que es cotitular (cuenta corriente, caja de ahorros, certificados de depósitos, cuentas del mercado de valores, etc.). Importante: No se aceptan estados de cuenta emitidos por Internet. Debe ser una impresión validada del banco.
- Si no tiene cuenta corriente ni de ahorros, traiga prueba de cómo paga sus facturas. Algunos ejemplos pueden ser copias de los recibos de giros postales o recibos de efectivo, cheques cancelados durante los últimos 3 meses.
Tarjeta de Identificación con Fotografía:
Licencia de conductor de la Florida, tarjeta de identificación del Estado de la Florida, pasaporte válido, tarjeta de residente, identificación de empleado con foto. La dirección en su identificación debe ser actual, si no tiene una factura de servicio a su nombre.
Tarjeta del Seguro Social:
Se debe presentar una tarjeta del seguro social por cada miembro del núcleo familiar. Si extravió su tarjeta del seguro social o le fue robada, debe presentar una prueba que certifique que ha solicitado un duplicado.
- Tarjeta de autorización de empleo o tarjeta verde
- Si no tiene un número de seguro social, traiga su pasaporte y la tarjeta I-94
Medicare:
Si tiene Medicare, o será elegible para Medicare, traiga la tarjeta o la información de indique cuándo será elegible.
Medicaid:
Si ya ha solicitado Medicaid, debe presentar una prueba de dicha solicitud. (formulario amarillo HRS 2066) Si no solicitó Medicaid antes de venir al Centro de atención primaria, traiga todos los nombres, las fechas de nacimiento y los números de seguro social de todas las personas que habitan en su vivienda.
Prueba de Tutela Legal: (si corresponde)
Si usted es el tutor legal, debe presentar ante nosotros la documentación legal o de custodia apropiada.
Es posible que se solicite información y/o documentos adicionales para completar su solicitud. Toda la información está sujeta a verificación. Proporcionar información falsa dará como resultado la denegación de cualquier tipo de ayuda financiera a través del Distrito Hospitalario del Sur de Broward con el nombre comercial de Memorial Healthcare System.
- Formulario de Evaluación Financiera
(El formulario se encuentra disponible para imprimir en formato PDF. Si usted no tiene Adobe Acrobat Reader, lo puede descargar aquí). - Horas de Funcionamiento e Instalaciones
- Página Principal de los Centros de Atención Primaria
- Directorio de Centros de Tratamiento Ambulatorio