Historias Clínicas del Memorial Healthcare System

Cómo Completar Formulario de Autorización de Liberación de una Historia Clínica Confidencial

Si usted es un paciente

Descargue el Formulario de Autorización y complételo como se describe a continuación.

Si usted es menor de edad o está solicitando el historial de su hijo (de 17 años o menos)

Imprima el Formulario de Autorización y complételo como se describe a continuación.

Si usted es un pariente de un paciente fallecido

Imprima el Formulario de Autorización y complételo como se describe a continuación. Proporcione una copia de “la documentación del Representante Personal del Estado”. Si no existe un estado, proporcione una copia del certificado de defunción o comprobante de la relación del “pariente”.

Si usted es el guardián legal de un paciente

Imprima el Formulario de Autorización y complételo como se describe a continuación. Proporcione una copia de la "documentación del Healthcare/Poder Legal" como prueba de la relación legal.

Si Usted Es Miembro de La Familia o Amigo de un Paciente

Usted debe tener la autorización del paciente para acceder a, revisar o transportar copias de la información del paciente, o debe demostrar que tiene la autoridad legal para actuar en calidad del guardián del paciente o sustituto o apoderado de atención médica.

Llenado del Formulario de Autorización para la Liberación de Historias Clínicas Confidenciales

Imprima el Formulario de Autorización y complételo en su integridad, según se describe a continuación. (Los formularios incompletos serán regresados al solicitante sin la información solicitada).

Sección 1

Marque el nombre de la instalación donde se le prestaron servicios al paciente.

Sección 2

Proporcione el nombre y la fecha de nacimiento del paciente.

Sección 3

Marque exactamente qué necesita de la historia clínica del paciente o escriba una breve explicación sobre lo que necesita.

Sección 4

Proporcione el nombre de la persona o del lugar a los cuales se les entregará la historia clínica. (Únicamente esta persona o este lugar recibirá esta información).

Sección 5

Proporcione la fecha (Punto b) en que usted quiere que venza esta autorización y proporcione el propósito (Punto g) de la liberación de información.

NOTA: Esta sección establece que al firmar este Formulario de Autorización, usted permite la publicación de cualquier información sobre SIDA/VIH, salud mental o conductal, o sobre abuso de drogas o alcohol incluida en su historia clínica. Si usted no quiere que esta información se publique con esta solicitud, usted debe expresarlo específicamente en su Formulario de Autorización tachando el Punto c de la Sección 5.

Firme y Feche la Publicación. (No se aceptan nombres en letra de imprenta). Envíe por correo o por fax el Formulario de Autorización completo a la instalación donde se le prestaron servicios al paciente. Incluya su número de teléfono.